Persyaratan Pengajuan
Klim
1. Formulir Permintaan Pembayaran
2. Fotocopy Laporan Kecelakaan Kerja Tahap 1 (Form TASPEN-1)
3. Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II (Form TASPEN-2), apabila dinyatakan
sembuh/cacat/meninggal dunia
4. Surat Ketereangan Dokter (Form TASPEN-3)/Surat Keterangan Dokter Penyakit
Akibat Kerja, apabila dinyatakan Penyakit Akibat Kerja
5. Surat Rujukan Dokter apabila memerlukan perawatan lebih lanjut
6. Fotocopy KTP Pemohon
7. Fotocopy Buku Tabungan
8. Kwitansi biaya perawatan dari rumah sakit / fasilitas kesehatan
9. Laporan dari Kepolisian, apabila merupakan Kecelakaan Lalu Lintas
10. Keterangan Kronologis dari instansi (apabila bukan merupakan Kecelakaan
Lalu Lintas)
Catatan :
Khusus Perawatan Lanjutan tidak perlu melampirkan persyaratan pada nomor 9 dan
10
Santunan
a. Persyaratan untuk pengajuan Klim keadaan
Sementara Tidak Mampu Bekerja sebagai berikut :
1. Formulir Permintaan Pembayaran
2. Fotocopy Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I (Form TASPEN-1).
3. Surat Pernyataan dari Pimpinan Instansi peserta, dilampiri dengan Surat
Keterangan Dokter yang merawat (Form TASPEN-3) yang menyatakan keadaan
sementara tidak mampu bekerja.
4. Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II (Form TASPEN-2)
5. Fotocopy Pemohon
6. Fotocopy Buku Tabungan
b. Persyaratan untuk pengajuan Klim cacat
sebagian anatomis dan penurunan fungsi, adalah sebagai berikut :
1. Formulir Permintaan Pembayaran
2. Fotocopy Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I (Form TASPEN-1)
3. Surat Pernyataan dari Pimpinan Instansi peserta, dilampiri dengan Surat
Keterangan Dokter yang merawat (Form TASPEN-3) yang menyatakan keadaan cacat
sebagian anatomis, atau cacat sebagian fungsi.
4. Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II (Form TASPEN-2)
5. Fotocopy KTP Pemohon
6. Fotocopy Buku Tabungan
c. Persyaratan untuk Pengajuan Klim apabila
peserta dinyatakan Meninggal Dunia karena Kecelakaan Kerja (Tewas), adalah
sebagai berikut :
1. Formulir Permintaan Pembayaran
2. Fotocopy Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II (Form TASPEN-1)
3. Fotocopy Surat Kematian
4. Fotocopy Surat Keputusan Tewas
5. Fotocopy Surat Nikah / Surat Keterangan Ahli Waris
6. Surat Keterangan Dokter (Form TASPEN-3)
7. Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II (Form TASPEN-2)
8. Fotocopy KTP Pemohon
9. Fotocopy Buku Tabungan
10. Surat Keterangan Sekolah bagi anak yang berhak mendapat beasiswa
d. Persyaratan untuk pengajuan Klim Cacat
Total Tetap, adalah sebagai berikut :
1. Formulir Permintaan Pembayaran
2. Fotocopy Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I (Form TASPEN-1)
3. Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II (Form TASPEN-2)
4. Surat Pernyataan dari Pimpinan Instansi peserta, dilampiri dengan Surat
Keterangan Dokter yang merawat (form TASPEN-3) yang menyatakan keadaan cacat
total tetap dan tidak mampu bekerja kembali
5. Fotocopy KTP Pemohon
6. Fotocopy Buku Tabungan
Tunjangan Cacat
Persyaratan untuk pengajuan klim apabila
peserta dinyatakan cacat dan berhak tunjangan cacat adalah sebagai berikut :
1. Formulir Permintaan Pembayaran
2. Surat Keputusan Pensiun / Surat Pemutusan Hubungan Perjanjian Kerja sebagai
PPPK karena cacat
3. Surat Keputusan Pemberian Tunjangan Cacat
4. Surat Keterangan Penghentian Pembayaran gaji (SKPP)
5. Fotocopy KTP Pemohon
6. Fotocopy Buku Tabungan
* Pengajuan pembayaran Klim manfaat JKK oleh Peserta atau ahli waris dilakukan
paling lambat 2 (dua) tahun sejak terjadinya kecelakaan